非本地户籍流动人口子女幼儿信息采集表

无锡市长安中心幼儿园

★为了幼儿园能准确登记幼儿信息，请完整填写且保证字迹工整与信息的真实性！

幼儿资料:（必填）

姓名                   性别            拟报班级               

出生于       年    月   日   幼儿身份证号码                     

国籍     民族     籍贯             独生子女   □是 □否

出生地     省     市     区  

户籍地       省        市      区      街道      小区     号      室

居住地       省        市      区      街道      小区     号      室

以 上 信 息 均 以 户 口 本 为 准！

短信接收号码：       （预留1个入园后家长接收幼儿园短信通知的手机号）

幼儿基本信息：

住宅电话                      日常第一监护人                  

是否残疾      □是 □否            是否孤儿      □是 □否

是否低保家庭   □是 □否            是否留守儿童   □是 □否

健康情况          特殊提醒                     （如食物过敏等）

家长/监护人资料: （必填）

家长/监护人姓名（父）              年龄       学历           

身份证号码                         国籍        民族      

工作单位                 职业/职务         手机              

江苏省居住证申领地址                          签发日期       

家长/监护人姓名（母）             年龄       学历            

身份证号码                         国籍        民族      

工作单位                 职业/职务         手机              

江苏省居住证申领地址                          签发日期       

劳动合同：劳动合同人姓名及关系                                

签订日期                    有效期限               

或工商执照：店名                   领取人姓名       领取时间         

参保情况：参保人姓名及关系和卡号                                     

缴费记录起始年月